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十九 小儿毛细支气管炎（第1页）

十九小儿毛细支气管炎

发病原因

毛细支气管炎可由不同的病毒所致呼吸道合胞病毒（RSV）是最常见的病原在中国医科院儿科研究所所见病例分离出合胞病毒者占58%此外副流感病毒（3型较常见）腺病毒流感病毒呼肠病毒与鼻病毒均可引致毛细支气管炎少数系由人肺炎支原体引起过去偶自本病患儿分离出流感杆菌可能在极个别情况下为病原菌但也可能为带菌或病毒与细菌混合感染。

发病机制

变主要侵及直径75～300μm的毛细支气管黏液分泌增加有细胞破坏物纤维素堵塞出现上皮细胞坏死及支气管周围淋巴细胞浸润炎症可波及肺泡肺泡壁及肺间质肺不张肺气肿较为明显。

诊断

常在上呼吸道感染以后2～3天出现持续性干咳和发作性呼吸困难咳与喘憋同时发生为本病特点症状轻重不等重者呼吸困难发展甚快咳嗽略似百日咳初起时呼吸症状远较中毒症状严重出现发作性喘憋体温高低不一低热（甚至无热）中等度发热及高热约各占13体温与一般病情并无平行关系一般虽有呕吐但不严重也多无严重腹泻由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部常易影响吮奶及饮食喘憋发作时呼吸快而浅常伴有呼气性喘鸣呼吸频率约60～80次min甚至100次min以上脉快而细常达160～200次min有明显鼻扇及三凹征重症病儿有明显的梗阻性肺气肿苍白及发绀胸部体征常有变异叩诊每呈鼓音每当毛细支气管接近于完全梗阻时呼吸音明显减低或听不见在喘憋发作时往往听不到湿啰音当喘憋稍缓解时可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音喘鸣音往往很明显偶有笛音等干啰音发作时每有肋间增宽肋骨横位横膈及肝脾因肺气肿推向下方由于过度换气引起的不显性失水量增加和**摄入量不足部分患儿可发生比较严重的脱水在小婴儿还可能有代谢性酸中毒重度喘憋者可有二氧化碳潴留出现呼吸性酸中毒动脉血氧分压降低经过正确治疗后发展成心力衰竭者已较少见本症患者年龄偏小多见于2岁以内尤6个月内婴儿为多发热一般不高或正常在发病初期即可有发作性呼吸困难喘憋明显体检两肺满布哮鸣音结合X线胸片检查可明确诊断。

治疗

（一）治疗

一般治疗与护理参见支气管肺炎本症的治疗以对症治疗为主。

1。促进排痰增加空气内的湿度极为重要一般可使用室内加湿器重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助一般雾化器可结合给氧进行雾化;超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用每次20min3～4次d吸雾后要拍背吸痰应用加温湿化有时可使病儿安静下来至于直接冲洗咽喉部及从喉支气管吸出痰液的办法只能对个别病例在耳鼻喉科配合下应用喉镜进行

2。纠正缺氧对喘憋重者首先要抬高头部与胸部以减少呼吸困难;遇有明显缺氧时最好应用雾化器给氧应连接口罩或用头罩;对轻度缺氧病例有条件的地方可试用冷空气疗法也可采用鼻管给氧导管尖端放在鼻前庭即可。

3。止喘在喘憋发作期间宜用异丙嗪缓解支气管**一般口服约1mg（kg·次）3次d也可应用支气管扩张药雾化吸入如烦躁明显可与等量的氯丙嗪（冬眠灵）合用（即冬眠Ⅱ号）肌注并可加用水合氯醛加强镇静作用如效果仍不明显可以氢化可的松或地塞米松静脉点滴于数小时内输入如喘憋非常严重一般方法难以控制时可试行徐徐静脉推入5%碳酸氢钠3～5mlkg有时可见显著效果也可试用酚妥拉明加间羟胺（阿拉明）静脉滴注或缓慢静脉推入或试用东莨菪碱静脉滴注最近有人报告用硫酸镁静脉滴注;维生素K3雾化吸入;小剂量异丙肾上腺素静脉滴注治疗毛细支气管炎喘憋发作也可审慎试用。

4。水电解质平衡争取多次口服**以补充快速呼吸时失去的水分不足时可以静脉点滴补液一般用10%葡萄糖溶液加入少量（约15容量）生理盐水;遇有代谢性酸中毒可静脉输入16g分子浓度（1。4%）碳酸氢钠如有血气测定条件可按[0。3×体重（kg）×剩余碱（负值）=输给的碳酸氢钠毫当量数]的公式计算先输给总量的12视情况再输其余的12。

5。呼吸道通畅对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅对个别极端严重呼吸衰竭病例可进行气管插管及应用加压人工呼吸。

6。纠正心力衰竭并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物对疑似心力衰竭病例也可及早试用。

7。肾上腺素对疑似哮喘患儿可试用小剂量肾上腺素无效时不再重复。

8。其他最近有人试用干扰素雾化疗法对本病及喘息性支气管炎均有疗效对能服用汤药的患儿中医治疗效果较好一般可用射干麻黄汤定喘汤或小青龙汤加减遇有苔黄舌红等热象明显者可用麻杏石甘汤加减本症系病毒引起故一般不须用抗生素但隔离条件较差时可酌用青霉素控制继发细菌感染如发现葡萄球菌或流感杆菌等继发感染应积极进行抗菌治疗抗病毒治疗利巴韦林（三氮唑核苷）雾化吸入疗效较好国内研究证明双黄连雾化吸入效果亦较明显也可以加用干扰素α可参见RSV肺炎的抗病毒治疗。

（二）预后病程

一般为5～15天平均为10天治疗恰当时可缩短在咳喘发生后2～3天以内病情常较为严重经过正确治疗后大多迅速恢复并在数天内见愈近期预后多数良好在住院的毛细支气管炎患者中病死率约为1%原有心肺疾病和其他先天畸型的婴儿以及新生儿未成熟儿的死亡危险性高死亡多由于喘憋时间过长呼吸暂停呼吸衰竭非代偿性呼吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致患儿易于病后数年间反复发生喘鸣长期随访观察22。1%～53。2%患小儿哮喘。