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第十章伤寒坏证 第四节伤寒转脱（第1页）

第十章·伤寒坏证第四节·伤寒转脱

属性：喻嘉言云。人生之阴阳。本相抱而不脱。故阳欲上脱。阴必下吸之而不脱。阴欲下脱。阳必上吸之而不脱。人病则阴阳偏胜。偏胜至极则脱矣。然脱有上下之分。上脱者。身轻快而汗淋漓。妄见妄闻。

如有神灵所附。下脱者。身重着而肉色青紫。不闻不见。如聋聩之形。且阳者亲上。所以汗多亡阳也。

阴者亲下。所以下多亡阴也。故回阳之中。必佐阴药（如真武汤、重用白芍、其义显然。）摄阴之内。

必顾阳气。（生脉散之义可见。）务使阳潜阴固。不致有偏胜之虞。至于内闭外脱之症。乃由藏府之窒塞。

而不尽关乎元气之虚脱。爰将致脱之原因证治。分列四例于下。

x（甲）汗下清消后大虚将脱例x【因】一因过汗误汗。以致自汗不止。几有亡阳气脱之虞。二因消伐攻下太过。下泻不止。以致阴脱。三因多服寒冷药。致伤肠胃。命火式微。食减下利。脾阳下脱之症生矣。

【证】一因误汗气脱者。自汗不止。四肢厥冷。面色苍白。气少息促。二便通利。神识困倦而昏。

似寐非寐。呼之不应。二因妄下阴脱者。心中懊。起卧不安。下泻不止。神志昏沉。肢冷息微。语不接续。如痴如迷。舌色淡晦少神。三因凉药太过。脾阳下脱者。不喜食物。下利清谷。及下脓血。

或漏底不止。肢体厥冷。面色淡白。舌色淡红无神。动则出汗。独语如见鬼。声颤无力。喜向里卧。

似寐非寐。呼之不应。以上三症。皆属大虚将脱之候。

【脉】一气脱者。脉必沉细而软弱。二阴脱。及三脾阳脱者。脉必沉伏。或微弱无力。若脉阴阳俱盛。

重按无根。大汗出。是正气已脱。顷刻即死也。脉至乍疏乍数者。为脾败。阴阳散乱者亦死。凡大虚欲脱之症。脉浮而洪。身汗如油。喘而不休。水浆不下。形体不仁。乍静乍乱。五脏之气皆脱。命根已绝也。然未知何脏先绝。若汗出发润。喘而不休者。此为肺先绝也。阳反独留。形体如烟薰。直视摇头者。此为心绝也。唇吻反青。四肢极者。此为肝绝也。环口黧黑。柔汗发黄者。此为脾绝也。溲便遗失狂言。目反直视者。此为肾绝也。

【治】一误汗气脱。凡过汗误汗。自汗不止者。宜卢氏桂枝参煎。（桂枝、太子参、生、白芍、白术各二钱、新会皮八分、炙甘草五分、浮小麦五钱、麻黄根三钱醋炒。）若仍不止。几有亡阳者。

宜固汗屏风散。（生黄、生

白术、防风、牡蛎各三钱、浮小麦五钱、麻黄根四钱醋炒、五味子一钱。）阳虚自汗脉沉细者。宜回阳正气饮。（人参、附子各一钱、生三钱、生白术、当归、枣仁各二钱、炙甘草五分、麻黄根二钱醋炒）二妄下阴脱。凡伤寒温热。攻下太过。脾胃受伤。心中懊。起卧不安。下泻不止者。宜举陷参煎。

（文元参、黄各二钱、炒白术、茯苓、陈皮、柴胡、升麻各一钱、炙甘草五分、泽泻二钱、姜枣、灶心土引）三寒凉过剂。伤脾损胃。下利清谷。及下脓血。漏底不止者。宜固下人参煎。（党参、炒白术、附子、化龙骨、肉果霜各钱半、诃子炮姜、木香各一钱、陈粳米、大枣引。）【荣斋按】伤寒过汗以致阳虚欲脱，镇江袁桂生有一个实验治例，足供参考。病者骆达三，素禀阳虚，新感外寒，头痛恶寒，饮食无味，脉息小滑，舌苔滑白；初诊与葱豉二陈汤加荆芥苏叶疏散之剂，服后忽喘息不能卧，头脑中觉热气上升，小腹左偏作痛，呕吐痰水，手指厥冷。脉息沉弱。乃与理中汤合六君子汤加味（别直参一钱、炒白术二钱、炮姜一钱、炙甘草八分、茯苓三钱、姜半夏二钱、广橘皮一钱、上桂八分、白芍三钱、五味子六分。）服后喘呕俱平，腹痛亦止。但仍觉畏寒手冷，进理中汤加姜夏，两剂。后以六君子汤，资生丸等药调养半月而痊（摘录《全国名医验案》）。廉臣先生对这类证候，有一个预防为主的医疗经验。他说∶“伤寒当行发表者，必察其人本气阴阳无亏，方可径用。若真阳素亏，平日恶寒喜热，惯服辛温，大便溏滑者；此谓阴脏。宜加附子、炮姜、黄、白术于发表药中，助阳御表，庶免虚阳外越之弊。”这种防患未然的诊疗方法和上面所述的一个治例，对我们有很大的启示。但古医学文献中，同样例子也有，摘录二则，以资参证。“滑伯仁治一人，七月间，病发热，多服小柴胡汤，恶寒甚，肉筋惕。滑诊之，脉细欲绝。曰∶‘此升发太过，多汗亡阳，表虚极而恶寒甚也；肉筋惕者，里虚极而阳不复也。’以真武汤进七八服，而愈。”“吴绶治一人，伤寒十余日，曾三四次发汗过多，遂变肉、身振摇、筋脉动惕；此汗多气血俱虚故也。与加味人参养荣汤，二剂而愈。”此两条，一因多服小柴胡汤而遭致了肾阳外越，一因过汗而遭致了气血俱虚。在紧急措施的救治下，总算都转危为安。然而许学士对于那些发汗有问题的病患，却有一个预见性的治例∶“乡人邱生，病伤寒，发热、头痛、烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰∶‘虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰∶尺中迟者，营气不足，未可发汗。’用建中汤加当归、黄。至五日，尺部方应。遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。”这是诊疗学上的宝贵经验，如果疏忽了脉诊，盲目发汗，当然也要酿成必然的病变。我认为要深刻了解汗下清消的应用规律，则程钟龄的医门八法，应当熟读精思。

x（乙）邪陷正虚内闭外脱例x

【因】伤寒温热。已经汗下清透后。内伤气血精神。其人由倦而渐昏。由昏而渐沉。乃大虚将脱。邪热乘虚内陷之兆。

【证】舌红燥起刺。欲伸无力。神昏谵语。或不语如尸。气短息促。手足厥冷。烦躁不得卧。冷汗自出。

扬手掷足。大便闭。在男子则囊缩。在妇人则乳缩。叶天士云。平时心虚有痰。外热一陷。里络就闭。人即昏厥发痉。

若不急开其闭。或开闭不得法。必致心气与肺气不相顺接。而其人肤冷汗出。躁扰不卧。脉细而急疾。便为气脱之症矣。

【脉】内闭外脱之症。脉细而急疾。或沉细而数。

【治】急救之法。先宜开其内闭。固其外脱。如叶氏加减复脉汤去米仁、枇杷叶、加皮五味子方。（炙甘草、燕窝各一钱。真阿胶钱半、鲜生地四钱、麦冬三钱、吉林参五分、北沙参三钱、绵皮钱半、五味子五分、南枣二枚。）调入王氏牛黄清心丸。或神犀丹亦可酌用。

【荣斋按】俞氏引叶天士学说“平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”这个阶段的症候，据虞阳徐晓岑经验，谓应当“急清络热以开其闭。”药用∶“犀角、羚角、石决明、真玳瑁、制胆星、鲜生地、元参、连翘、丹皮、生远志、川贝母、焦山栀，清心牛黄丸一粒。”到了“肤冷汗出，躁扰不卧，脉细而急疾，便为气脱之症矣。”的一个阶段，徐晓岑认为是∶“亡阳脱证”，药用“真台参、北五味、麦冬、白术、黄、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、化龙骨、牡蛎。”（见陈根儒《温热论笺正》）附录于此，以应“邪陷正虚内闭外脱”临床时的危急之变。