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卷四 辨阳明病脉证并治（第10页）

又海藏云。初便褐色者重。再硬深褐色者愈重。三便黑色者为尤重。色变者。以其火燥也。如羊血在日色中。

须臾变褐色。久则渐变而为黑色。即此意也。

阳明病下之。心中懊而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。

宜大承气汤。（玉函。脉经。千金翼。腹上。有其人二字。初头硬后必溏。作头坚后溏。）〔成〕下后心中懊。而烦者。虚烦也。当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者。非虚烦也。可与大承气汤下之。

其腹微满。

初硬后溏。是无燥屎。此热不在胃。而在上也。故不可攻。〔鉴〕阳明病。下之后。心中懊而烦者。若腹大满。不大便。小便数。知胃中未尽之燥屎复硬也。乃可攻之。〔程〕末句。乃申可攻句。以决治法。〔柯〕腹微满。犹是栀子浓朴汤证。

病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。

〔钱〕不大便五六日。而绕脐痛者。燥屎在肠胃也。烦躁。实热郁闷之所致也。发作有时者。日晡潮热之类也。阳明胃实之里证悉备。是以知其有燥屎。故使不大便也。〔程〕绕脐痛。则知肠胃干屎无去路。故滞涩在一处而作痛。〔志〕不言大承气汤者。省文也。上文云。若有燥屎者。宜大承气汤。此接上文而言。此有燥屎。

则亦宜大承气汤明矣。〔汪〕仲景用大承气汤。证必辨其有燥屎。则是前言潮热谵语。手足汗出。转失气。其法可谓备矣。此条复云绕脐痛。可见证候多端。医者所当通变而延医之也。

病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。（玉函。又。作复。上二宜字。并作当字。与。作宜。）〔鉴〕病患。谓病太阳经中风伤寒之人也。〔钱〕言病患烦热。至汗出而后解者。又或如疟状。必至日晡时发热者。即潮热也。如此则邪气已属阳明矣。然表里之分。当以脉辨之。若按其脉。而实大有力者。为邪在阳明之里而胃实。宜攻下之。若脉浮虚者。即浮缓之义。为风邪犹在太阳之表而未解。宜汗解之。谓之浮虚者。

大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。

〔程〕烦不解。指大下后之证。腹满痛。指六七日不大便后之证。从前宿食。经大下而栖泊于回肠曲折之处。

胃中尚有此。故烦不解。久则宿食结成燥屎。挡住去路。新食之浊秽。总蓄于腹。故满痛。下后亡津液。亦能令不大便。然烦有解时。腹满不痛可验。〔锡〕此证着眼。全在六七日上。以六七日不大便。则六七日内所食之物。又为宿食。所以用得大承气。然今人本虚质弱。大下后得此者。亦什不得一耳。

舒氏云。此证虽经大下。而宿燥隐匿未去。是以大便复闭。热邪复集。则烦不解。而腹为满为痛也。所言有宿食者。即胃家实之互辞。乃正阳阳明之根因也。若其人本有宿食。下后隐匿不去者。固有此证。且三阴寒证。胃中隐匿宿燥。温散之后。而传实者。乃为转属阳明也。予内弟以采者。患腹痛作泄。逾月不愈。姜附药。

服过无数。其人禀素盛善啖肉。因自恃强壮。病中不节饮食。而酿胃实之变。则大便转闭。自汗出。昏愦不省人事。谵语狂乱。心腹胀满。舌苔焦黄。干燥开裂。反通身冰冷。脉微如丝。寸脉更微。殊为可疑。予细察之。

见其声音烈烈。扬手掷足。渴欲饮冷。而且夜不寐。参诸腹满舌苔等证。则胃实确无疑矣。于是更察其通身冰冷者。厥热亢极。隔阴于外也。脉微者。结热阻截中焦。营气不达于四末也。正所谓阳极似阴之候。宜急下之。

作大承气汤一剂投之。无效。再投一剂。又无效。服至四剂。竟无效矣。予因忖道。此证原从三阴而来。想有阴邪未尽。观其寸脉。其事着矣。竟于大承气汤中。加附子三钱。以破其阴。使各行其用。而共成其功。服一剂。得大下。寸脉即

出。狂反大发。予知其阴已去矣。附子可以不用。乃单投承气一剂。病势略杀。复连进四剂。其前计十剂矣。

硝黄各服过半斤。诸证以渐而愈。可见三阴寒证。因有宿食。转属阳明。而反结燥者。有如是之可畏也。

病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒（【原注】一作息。）不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。

〔钱〕凡小便不利。皆由三焦不运。气化不行所致。惟此条小便不利。则又不然。因肠胃壅塞。大气不行。

中满而气急也。冒者。热邪不得下泄。气蒸而郁冒也。胃邪实满。喘冒不宁。故不得卧。经所谓胃不和。则卧不安也。若验其舌苔黄黑。按之痛。而脉实大者。有燥屎在内故也。宜大承气汤。〔程〕易者。新屎得润而流利。难者。燥屎不动而阻留。

〔王〕此证不宜妄动。必以手按之。大便有硬块。喘冒不能卧。方可下之。何也。乍难乍易故也。

食谷欲呕。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。（玉函。成本。呕。下。有者字。）〔程〕食谷欲呕者。纳不能纳之象。属胃气虚寒。不能消谷使下行也。曰属阳明者。别其少阳喜呕之兼半表。太阳干呕不呕食之属表者不同。温中降逆为主。〔汪〕得汤反剧者。成注云。以治上焦法治之。而无其方。

准绳云。葛根半夏汤。误矣。尚论篇云。仍属太阳热邪。而非胃寒。条辨云。上焦以膈言。戒下之意。此又泥于伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。皆大谬之极。穷思先贤用药。岂如今医之鲁莽。误以胃家虚寒。为实热证。但虚寒在膈以上。不与胃腑之中溷同一治。上条证。治以吴茱萸汤。寒热虚实。原无误也。其有得汤反剧者。补亡论。常器之云。宜橘皮汤。注云。类要方。用橘皮二两。甘草一两。生姜四两。人参三两。

水煎服。斯言庶得之矣。

魏氏云。何以得汤反剧耶。不知者。以为胃热而非胃寒矣。仲师示之曰。此固有热也。而热不在胃脘之中焦。乃在胸膈之上焦。惟其中焦有寒。所以上焦有热。吴茱萸人参之辛温。本宜于中焦之寒者。先乖于上焦之热。此吴茱萸之所以宜用而未全宜耳。主治者。见兹上热下寒之证。则固有黄连炒吴茱萸。生姜易干姜一法。

似为温中而不僭上。一得之愚。不知当否。喻谓得汤转剧。属太阳。谬矣。程谓仍与吴茱萸。亦胶柱之见也。

热因寒用。以猪胆为引。如用于理中汤之法。或亦有当乎。○案柯氏云。服汤反剧者。以痰饮在上焦为患。呕尽自愈。非谓不宜服也。钱氏云。得汤反剧者。邪犹在胸。当以栀子豉汤涌之。庶几近似。二氏并失经旨矣。

吴茱萸汤方

人参（三两○肘后方。作一两。）生姜（六两切）吴茱萸（一升洗○肘后。作半斤。外台。洗。作炒。）大枣（十二枚擘）

上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。（金匮。七升。作五升。二升。作三升。外台。

亦作五升。）

〔汪〕呕为气逆。气逆者必散之。吴茱萸辛苦。味重下泄。治呕为最。兼以生姜。又治呕圣药。非若四逆中之干姜。守而不走也。武陵陈氏云。其所以致呕之故。因胃中虚生寒。使温而不补。呕终不愈。故用人参补中。合大枣。以为和脾之剂焉。

当是二两。即宋之五钱余。大枣当是四五枚。水七升。亦当是三升。观小承气汤。止用水四升。调胃承气。只用水三升。此方以辛热补剂。而用之于表里疑似之间。岂反过之。大约出之后人之手。非仲景本来升合分两。学人当因时酌用。○案此说未知然否。姑举于此。

金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。

肘后方。治人食毕噫醋。及醋心。（即本方）医方集解曰。服汤反剧者。宜葛根加半夏汤。小柴胡汤。栀子豉汤。黄芩汤。又云。吴茱萸。为厥阴本药。故又治肝气上逆。呕涎头痛。本方加附子。名吴茱萸加附子汤。治寒疝腰痛。牵引睾丸。尺脉沉迟。

太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其不下者。病人不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者。宜五苓散。（玉函。关下。有小字。如其以下十三字。作若不下其人复不恶寒而渴十二字。）〔成〕太阳病。脉阳浮阴弱。为邪在表。今寸缓关浮尺弱。邪气渐传里。则发热汗出。复恶寒者。表未解也。传经之邪入里。里不和者。必呕。此不呕。但心下痞者。医下之早。邪气留于心下也。如其不下者。必渐不恶寒而渴。太阳之邪。转属阳明也。若吐若下若发汗后。小便数。大便硬者。当与小承气汤和之。此不因吐下发汗后。小便数。大便硬。若是无满实。虽不更衣十日。无所苦也。候津液还入胃中。小便数少。大便必自出也。渴欲饮水者。少少与之。以润胃气。但审邪气所在。以法攻之。如渴不止。与五苓散是也。〔吴〕寸缓。

风伤卫也。关浮。邪犹在经。未入腑也。尺弱。其人阴精素亏也。