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第二章 腹部损伤的概念（第2页）

②腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时，左半肝和右半肝同时有多处破裂，这种情况通常称为多发性损伤，即肝多发性损伤。

③腹内有一个以上脏器受到损伤，如肝损伤同时有胃或十二指肠损伤，这种情况又称为合并伤，即肝损伤合并胃或十二指肠损伤。不论是哪一种情况．在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果，提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。例如：对血压偏低或不稳的颅脑损伤者，经一般处理后未能及时纠正休克，即应考虑到腹腔内出血的可能；而且在没有脑干受压或呼吸抑制的情况下，应该优先处理内出血。另外需要强调的是，在开放性腹部损伤诊断中，要特别考虑损伤是否为穿透性的或贯通伤。因为穿透伤或贯通伤者，绝大多数有内脏损伤。

此外，在穿透伤或贯通伤的诊断中还应注意如下几点：

①伤口（人口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或**等；

②伤口大小与伤情严重程度不一定成正比；

③伤口与伤道不一定呈直线关系。因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速的投射物可因遇到阻力大的组织而转向；

④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。

4．诊断遇有困难怎么办，通过询问病史和体格检查，不能够满意地回答上述三个问题（即明确诊断）时，如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。应该强调的是，如果腹内脏器损伤诊断已经确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不要为了进行某种检查去搬动病人，以免加重病情，延误治疗。

①实验室检查：腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿、提示有泌尿器官的损伤。

②B型超声检查：B超（左起图1脾中央破裂图2脾被摸下破裂图3脾真性破裂右图胃肠破裂穿孔）检查具有经济方便、可在床边检查、可重复进行动态观察、无创无痛、以及诊断准确率高等优点，因此其在腹部损伤的诊断中倍受重视．应用越来越广泛。对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，B超检查的确诊率达90％左右。可发现直径1—2cm的实质

内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。超声检查对腹腔积液的发现率很高。并可根据B超检查估计急性胃穿孔。左叶肝前方见气体强回声

出腹腔积液的量，即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区。因此，B超检查也可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。③x线检查：有选择的x线检查对腹部损伤的诊断是有帮助的。常用的有胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片。立位腹部平片虽然更有意义，但不适用于重伤员。根据需要拍骨盆正、侧位片。

X线检查：常用胸片及平卧位腹平片

–胃或肠管破裂à腹腔游离积气（如膈下）

–腹膜后十二指肠或结直肠穿孔à腹膜后积气

–肝破裂à右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折

–脾破裂à胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹

大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示膈下新月形阴影，提示有游离气体；侧卧位时的“穹窿征”和“镰状韧带征”，或仰卧位时的“双肠壁征”（在肠腔内外气体衬托下，肠管的内、外壁清晰可见），也是腹腔内积气的表现。为了提高阳性率，最好维持所需体位十分钟然后拍片。一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时．腰大肌影消失。脾破裂时，可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突人胸腔。右侧膈疝诊断较难，必要时可作人工气腹以资鉴别。X线柱查可发现金属异物的部位，若与投射物的入口联系起来，可能有助于推测其在体内的轨迹以及可能伤及哪些脏器。选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。但血管造影要求的设备条件和技术条件较高，且属侵入性检查，有痛苦、费时和昂贵等缺点．绝大多数伤者不适合应用。

④CT检查：CT对软组织和实质性器官的分辨力较高．CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60％泛影葡胺1—2mg／kg，或口服胃肠道造影剂进行增强对比，可使影像更为清晰。更重要的是，对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检查。胰腺损伤时，CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和腹主动脉及下腔静脉的形态及位置改变时，提示腹膜后血肿的存在。CT也属无创伤性检查，也可作动态观察；但其价格较高，对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低，是其缺点。在B超检查不能明确诊断时才进行CT检查。

⑤放射性核素扫描：现在已很少应用，有必要了解受损器官的功能状况时，肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值。与选择性动脉造影相比，ECT对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于lml者也可测出。间断性出血时，可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。

⑥诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤。

观察内容：抽到**后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查。

禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者

是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90％左右。腹腔穿刺术的操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局部麻醉下，选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套针。穿刺点的选择：脐与耻骨联合连线中点上方1cm，偏左或偏右1。5cm处，或左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，或脐水平线与腋前线、腋中线的延长线相交处缓缓刺向腹腔；在针尖刺穿腹膜时，推选针头的手可有落空感。拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔探处，进行抽吸。如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度或改变体位再抽吸。抽到**后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液）。借此，可帮助判断是什么性质的，脏器受损。肉眼观察不能确定穿刺抽出**的性质时，应对样本进行实验室检验。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用面使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能性。这种情况可能是因为穿刺针管被大网膜堵塞或腹内**并未流至穿刺区的缘故。近年来，采用在B超指导下进行腹腔穿刺，已使穿刺阳性率得到提高。对于腹腔穿刺阴性的伤员，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

诊断性腹腔灌洗术的方法是：在腹中线上取穿刺点，方法与诊断性腹腔穿刺相同。塑料管尾端连接一盛有500—1000ml无菌生理盐水的辅液瓶。倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流人腹腔。当**流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中**进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合如下标准任何一项者，为阳性检查结果：

1）肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；

2）显微镜下，红细胞计数超过100xl109L或白细胞计数超过0．5x109／L；

3）淀粉酶超过100somagyi单位；

4）涂片发现细菌者。此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。但由于其操作不够简单，临**应用较少。

⑦腹腔镜：经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定。但仍疑有内脏损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定；能耐受全身麻醉及人工气腹、且无腹腔内广泛粘连可能的情况下，必要时可考虑行腹腔镜检查，以提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查。一般来说，腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜检查发现。如发现腹腔内积血较多，不必为寻找出血部位而延长检查时间，以免加重伤情。应立即中转剖腹手术。如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口。在排除多发性损伤之前，不要贸然经腹腔镜修补。腹膜后血肿的表现为后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。