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第十五章 大肠癌的成因及预防（第1页）

第十五章大肠癌的成因及预防

一、病因

大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称，大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变预后不良，死亡率较高。大肠癌是大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤，是最常见的消化道恶性肿瘤之一。

大肠癌胃肠道常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌、食管癌。

大肠癌在不同地区，其发病率有明显区别。据世界肿瘤流行病学调查统计，大肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，日本、智利、非洲等地则低。根据有限资料，非洲大肠癌的发病率似乎非常低，Burkitt报道分布于非洲各地的21家医院，最多的一家医院每年可遇到4例大肠癌。一般来说，经济发达的国家发病率较高。

在世界范围内我国属于低发区。近年来大肠癌同肺癌一样有上升趋势，我国亦不例外。该病在国内的发病率亦有地区差异，以上海、浙江、福建为高发区。

男性大肠癌的发病率明显高于女性，约为1。6：1。

发病率年龄方面资料，据国内统计，以40~50岁为多，年龄组中位数为45左右，40岁以下者全部病例的13左右，30岁以下者占10%左右。高发国家大肠癌高发年龄为60~70岁，30岁以下者占6%左右。我国大肠癌好发年龄比国外提早10~15岁，30岁以下者占11%~13%，这是我国大肠癌的一个主要特点。

大肠癌和其他恶性肿瘤一样，病因尚未明确，可能和下列因素有关。

1、环境因素经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。

2、遗传因素国内外均有"大肠癌家庭性"的报道，大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。有些大肠腺瘤，如多发性家庭性腺瘤病，是一种常染色体显性遗传性疾病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10岁以后均有患大肠癌的可能。最近有学者对肿瘤抑制基因与大肠癌发生关系进行研究发现：大肠癌的易感性与发病机制均与遗传因素有关。

3、大肠腺瘤根据各地的尸检材料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌颇为一致。有人统计，具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。

4、慢性大肠炎症据报道，肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关系，一般认为，由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如溃疡性结肠炎，约有3%~5%癌变。

中医认为大肠癌发病与肠胃虚寒、饮食不节、外邪内侵等有关。

5、饮食因素

6、种族因素

二、病理

（一）大肠癌的大体分型

1、早期大肠癌癌肿限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期大肠癌，一般无淋巴结转移，但其中癌肿浸润至粘膜下层者，有5%~10%病例出现局部淋巴结转移，根据肉眼观察早期大肠癌分为3型。

（1）息肉隆起型：外观可见有局部隆起的粘膜，有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况。此型多为粘膜内癌。

（2）扁平隆起型：粘膜略厚，近乎正常，表面不突起，或轻微隆起，似硬币样。

（3）扁平隆起伴溃疡；如小盘状，边缘隆起而中心凹陷。仅见于粘膜下层癌。

2、晚期大肠癌系指癌组织侵犯在粘膜层以下，直至浆膜层者。肉眼观察分为3类。

（1）肿块型：主要向腔内生长，呈球状或半球状，表现有多数小溃疡，易出血。此型浸润性小，淋巴转移发生较迟，预后较好。

（2）溃疡型：初起为扁平状肿块，以后中央部坏死，形成大溃疡，边缘外翻呈蝶形，表面易出血、感染。

（3）浸润型：癌组织主要沿肠壁浸润生长，有明显纤维组织反应，引起肠管狭窄和肠梗阻，淋巴转移较早，预后较差。

（二）大肠癌的组织学分型

一般分为腺癌、粘液癌及未分化癌。

1、腺癌癌细胞排列呈腺管状或腺泡状。根据其分化程度，按Broder法分为Ⅰ~Ⅳ级，即低度恶性（高分化）、中等恶性（中分化）、高度恶性（低分化）和未分化癌。本型较多见。

2、粘液癌癌细胞分泌较多粘液，粘液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘，细胞内粘液多者预后差。

3、未分化癌癌细胞较小，呈圆形或不规则形，呈不整齐的片状排列，浸润明显，易侵入小血管及淋巴管，预后差。

（三）扩散与转移

1、直接浸润大肠癌的直接蔓延系循肠壁内淋巴管纵轴的垂直方向发展，即沿着肠管周径及向深层浸润，平行肠管长轴方向的扩散较少，因此，很少超越肿瘤上、下缘2~3cm以外。有人观察236例结肠癌病理标本，肠壁由浸润超越肿瘤上、下4cm以外的仅0。5%。直接蔓延可以突破浆膜层而侵入邻近器官如肝、胆、**、子宫、**等。或造成腹腔内种植性播散。

2、种植播散常见的种植方式有以下3种情况。

（1）腹腔种植：癌细胞侵犯至浆膜外时，可以脱落至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散。腹腔种植转移是一个复杂的生物过程，好发部位有大网膜、肠系膜、**直肠凹、子宫直肠凹等，以盆腔道格拉斯窝（直肠子宫陷凹）附近较为常见；可以在**触诊时及硬结，也可以广泛种植于腹腔内，形成癌性腹膜炎。

（2）肠腔种植：大肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，在粘膜完整时，癌细胞不会种植生长，但若肠粘膜有损伤，则可在破损处发生种植，这也可能是大肠癌常有多发病灶的原因之一。

（3）医源种植：多在手术过程中，种植于吻合口和腹壁切口。在手术时应采取防范措施，加以避免。

3、淋巴转移近年来对于大肠粘膜的超微结构研究确认，大肠粘膜内无淋巴管存在。因此，大肠的粘膜内癌无淋巴结转移的可能，但如病变浸润到粘膜肌层以下，则有淋巴结转移的可能。郑芝田指出：淋巴结转移多在肠壁受到侵后开始转移，手术时已有区域淋巴结转移者可达30%~68%。其转移途径是一般先转移到沿边缘动脉与结肠平行的淋巴结，再沿供应病变肠段的肠系膜血管到血管蒂起始部的淋巴结，此种先沿肠管平行方向走行，再沿系膜血管走向中枢的淋巴结转移途径，是结肠癌的特征。少数情况下，亦可不依次序而呈跳跃式转移；尤其引流区的淋巴结有转移而阻塞后，也可发生逆行性转移入病灶的近侧或远侧淋巴结。有人统计在已有肠系膜淋巴结转移时，距结肠近侧或远侧7cm处结肠属淋巴结尚有10%的转移率。但直肠癌则不然，其淋巴引流出直肠壁后，立即沿直肠上血管走行，发生逆转性转移的现象非常少见，有人观察489例直肠癌标本，仅1。7%有逆转移；直肠癌淋巴结转移发生率及转移程度，比结肠癌严重。

4、血行转移多在侵犯小静脉后沿门静脉转移至肝内。大肠癌诊断时已有10%～15%的病例转移至肝内，尸检则有23转移至肝，也可先经Baston椎旁静脉丛而首先出现肺转移，其他脏器如骨、胸、肾、卵巢、皮肤均可发生转移。如形成梗阻或手术挤压时，易造成血行转移。距肛门缘6cm以下的直肠癌血行转移率最高，可达40%～50%；其次为上段直肠癌，约在20%以上。结肠癌的血行转移率不足10%。