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第十三章 幽门梗阻的成因及预防（第2页）

6。碱中毒：

由于患者频繁呕吐，丢失大量的水与电解质，而发生脱水及电解质紊乱，引起碱中毒。有时可出现四肢抽搐、嗜睡、肌肉软弱、腱反射消失，以致昏迷。

7。尿少、便秘、脱水、消瘦，严重时呈现恶液质。口服钡剂后，钡剂难以通过幽门。胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液，钡剂下沉出现气、液、钡三层现象。

五、诊断检查

诊断：根据溃疡病史、典型症状以及X线和胃镜检查结果，不难作出诊断。但应进一步明确病因及病情严重程度以利治疗。

实验室检查：血常规检查可发现因营养不良所致轻度贫血，血化学显示钠、钾、氯都低于正常，二氧化碳结合力和pH值升高，二氧化碳分压亦高，呈低钾性碱中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于长期饥饿，可出现低蛋白血症。如贫血严重，大便潜血阳性，应考虑恶性溃疡之可能性。胃液检查，良性溃疡病的胃液酸度高，一般在50～l00mmolh。如胃液中盐酸缺乏，须进一步做细胞学检查，以及其他检查以排除肿瘤。

其他辅助检查：

1。X线检查除透视下能见到巨大胃泡以外，应在洗胃后作X线钡剂胃肠造影。可清楚地看见扩大的胃和排空困难（图1）。如为幽门**，可在较长的观察过程中见到幽门松弛时胃内容暂时排出现象。一般在注射阿托品或654-2后亦可观察到幽门松弛，因此容易鉴别，但黏膜水肿和瘢痕挛缩所引起之幽门狭窄，则难以在X线照片上区别。经一段时间内科治疗以后，再作造影，如幽门梗阻情况好转，则可以说明有水肿的因素存在。此外，还能看见溃疡的龛影或十二指肠壶腹部变形，对于鉴别良性或恶性溃疡，亦有80%～85%的可靠性。

2。胃镜检查纤维胃镜能看出幽门**、黏膜水肿或黏膜脱垂，以及瘢痕性狭窄等不同的病理变化，并可以看出溃疡的大小、位置与形态。对可疑恶性的病例，须作活组织检查。因此胃镜检查能为幽门梗阻的病因提供确切的诊断依据。

3。盐水负荷试验先将胃内存积的内容物抽吸干净，然后于3～5min内注入生理盐水700ml，30min以后再吸出胃内盐水。若抽出不及200ml，说明无幽门梗阻；若抽出超出350ml以上，则认为有梗阻存在。

鉴别诊断

1。活动期溃疡所致幽门**和水肿患者常有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。

2。胃癌所致的幽门梗阻患者病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。

3。十二指肠壶腹部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指肠淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。

六、治疗方案

一般幽门梗阻的病人，不宜施行紧急手术；如经过3～5天胃肠减压，病人能恢复饮食，病情逐渐好转，说明**和水肿的因素得到消除，可继续观察。必要时重复钡餐检查。反之，如减压无效则说明为瘢痕性狭窄，必须采取手术治疗。如有恶性肿瘤的证据，无疑更须积极采取手术措施。

1。内科治疗矫正失水与电解质紊乱是治疗幽门梗阻的首要问题，因为丢失胃酸多，存在不同程度的碱中毒。因此入院后可以先给生理盐水2000ml，待尿量增加，便须加入氯化钾溶液40～60mmol（1g氯化钾含钾13。3mmol），即15%氯化钾溶液20～30ml；低钾性碱中毒严重者甚至每天应补充6～8g的氯化钾。水分的补充则用5%～10%葡萄糖溶液。按每天基础需要量2500ml计算，外加每天从胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天输入**量，除按血化学测定结果输入适量的电解质溶液外，不足水分以葡萄糖液补充。其次，是使扩张的胃经持续减压得到复原。炎症水肿消失，胃壁肌层的张力得以恢复。如梗阻为幽门**或黏膜水肿所致，则于梗阻消除后，按溃疡病调节饮食和相应的药物。

2。外科治疗经短期内科治疗无效，说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。或经检查诊断为胃溃疡，尤其是有恶变可疑者，于非手术疗法使炎症水肿消失后，应择期行手术治疗。既往所采用的单纯引流术，如幽门成形术或胃空肠吻合术，不能解决溃疡病的问题。因此现在普遍施行胃切除术或迷走神经切断术，后者以选择性或高选择性迷走神经切断术为主，而迷走神经干切断术已很少应用。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，并作胃十二指肠吻合，曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术，但有时十二指肠不易游离。则作选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，而后行胃空肠吻合术。近来主张作高选择性迷走神经切断术而不加幽门成形术者较多。如果溃疡位于幽门部的前壁，在作幽门成形术时应将溃疡切除；但若溃疡是在后壁，则幽门成形术不能同时切除溃疡；只有行胃窦切除才能切除溃疡，或将溃疡旷置。总之，为幽门梗阻施行手术，首要任务是解决梗阻，其次是根治溃疡病，究竟那种术式效果好，主要根据病情来考虑：病人的年龄、全身情况、胃酸的高低、胃炎的程度，以及溃疡所在位置，还要考虑术者对各种术式的熟练程度。如病情不允许作复杂手术，可选择简单引流手术，以解决当务之急。

其它治疗方法

1。非手术疗法：幽门**或炎症水肿所致梗阻，应以非手术治疗，方法是：胃肠减压，保持水电解质平衡及全身支持治疗。

2。手术疗法：

瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应症。手术的目的是解除梗阻，使食物和胃液能进入小肠，从而改善全身状况。常用的手术方法有：

（1）胃空肠吻合术：法简单，近期效果好，死亡率低，但由于术后吻合溃疡发生率很高，故现在很少采用。对于老年体弱，低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。

（2）胃大部切除术：患者一般情况好，为最常用的术式。

（3）迷走神经切断术：迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术，对青年患者较适宜。

（4）高选择性迷走神经切断术：高选择性迷走神经切除及幽门扩张术，取得满意效果。

幽门梗阻患者术前要作好充分准备。术前2～3天行胃肠减压，每日用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养，纠正水电解质紊乱。

3、中医疗法

在中国医学中幽门梗阻属“反胃”、“停饮”的范畴。曾有记载：“反胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰反胃。”中医在治疗因幽门括约肌**或幽门附近炎症水肿所引起的幽门梗阻有较好的办法。往往采用中西医结合的办法，经过禁食、补液、胃减压，同时配以中药治疗，可促进幽门水肿的消退和解除幽门**，还能促进胃的排空，调整脾胃功能。中医认为幽门梗阻证候属中焦虚寒，停饮反胃‘因此，治疗上采用温中散寒，化瘀通里，有人用化瘀通幽汤治疗，其药方为黄芪20克，枳壳15克，瓦楞子30克，丹参l0克，桃仁10克，桂枝15克，炒莱菔子15克，白芍25克，大黄10克。用法是通过胃管抽尽胃内潴留液，然后注入化瘀通幽汤煎剂150毫升，夹住胃管2～3小时，每日灌注两次（1剂）。重者可用1剂半或两剂，每日灌注3～4次。如果幽门梗阻减轻，胃排空逐渐恢复，则可根据溃疡的特点以及全身情况辨证施治。对于瘢痕性完全性幽门梗阻则考虑手术治疗。

七、饮食治疗

当溃疡病并发幽门梗阻时，应卧床休息、禁食，可输液以维持水、电解质和酸碱平衡。也可用胆碱药物以抑制胃液分泌和胃蠕动，延缓胃排空时间，有利于食物和抗酸剂中和胃酸的作用，可缓解症状。在幽门梗阻初期经胃肠减压治疗后有所改善，当不完全梗阻时，胃潴留量少于250毫升时，则可开始吃清流质饮食。完全梗阻时应禁食。

开始吃饭时，应给少量的米汤、藕粉等清淡流质食物，每次限30～60毫升。如无不适，可逐渐加至150毫升。凡有渣及牛奶等易产气的流质均不宜食用。病情稳定后，按溃疡病急性期饮食分阶段供给，但应限制脂肪，因梗阻病人多不能耐受脂肪。

如需外科手术处理，术后饮食需视病人的具体情况而定。一般术后禁食24～48小时，3～4天后肠道功能可恢复。肛门排气后可开始进食少量清流质食物，有条件的也可服用要素膳，5～6天后可进食少渣半流，1周后可进食少渣软饭，内容可参考溃疡少渣食谱。

八、预防预后

预后：经短期内科治疗无效，说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。经手术治疗解除梗阻后，90%以上可获得满意疗效。

预防：积极有效的治疗溃疡病，防止出现**性、水肿性和瘢痕性幽门狭窄而引起的梗阻。