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第十四章 胃结核的成因及预防（第2页）

实验室检查：

1。血液学检查常有轻度贫血，血沉可增快，血清中可检查出结核抗体。

2。大便隐血检查可呈阳性反应。

3。PPD皮肤试验多呈阳性或强阳性反应。

4。胃液分析常减低，也有部分病人并无胃酸缺乏。

5。胃镜活检切片抗酸染色阳性，有干酪样肉芽肿。

其他辅助检查：

1。X线钡餐检查胃结核无特异的X线征象，可表现为龛影、充盈缺损、胃窦狭窄变形，常有十二指肠受累及幽门梗阻征象。胃黏膜粗乱，胃壁尚软，但亦有胃壁僵硬，少数甚至呈皮革胃。这些征象与胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤和胃病等难以区别。国内报道一组11例胃结核行钡餐检查全部误诊。

2。胃镜检查为诊断胃结核的主要方法。胃镜下肉眼观察胃结核病变仍不易与胃溃疡或胃癌等鉴别。但活组织检查发现下列情况则有助于结核的诊断：

①干酪样肉芽肿；

②切片抗酸染色或活检材料培养发现结核杆菌；

③聚合酶链反应（PCR）检测，结核杆菌DNA呈阳性。若病变位于肌层而未破坏黏膜，胃镜检查时易误诊为平滑肌肿瘤。对黏膜下层病变，如活检时取材过浅亦可呈阴性。

鉴别诊断

胃结核应与胃溃疡、胃恶性肿瘤、胃病等鉴别。主要依据组织病理学和细菌学检查。应注意有些胃结核可与胃溃疡或胃癌同时存在。高度怀疑胃结核时可慎重考虑试验性抗结核治疗，如有效可证实诊断。如鉴别仍有困难且具备手术适应症时，手术探查既可明确诊断，又能进行治疗。

五、治疗方案

胃结核的术前诊断比较困难。术前如能确诊，则应系统抗结核治疗。理想的术式为胃大部切除。若与胃癌并存，则行胃癌根治术。若病变与周围粘连严重，特别是与胰腺等周围脏器粘连固定，且伴有幽门梗阻者，可行胃部分切除、病灶旷置、胃空肠吻合术，或单纯胃空肠吻合。无论何种术式，术后均应常规应用抗结核治疗6～12个月。胃结核应首选抗结核药物治疗，发生并发症或诊断困难时可考虑手术治疗。

1。抗结核药物治疗抗结核药物对大多数胃结核患者疗效良好。常用的治疗方案为异烟肼300mg加利福平600mg，1次d，口服，共9个月。亦可前2个月每天服1次，后7个月改为每周服2～3次。对耐药者可加用吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇。对轻症患者可选用异烟肼加乙胺丁醇治疗18～24个月，前2个月可加用链霉素。用药过程中应注意监测药物的副作用。抗结核治疗后，溃疡性病变能完全愈合，幽门梗阻者亦能缓解。Gupta等报道1例胃结核幽门梗阻如针孔大小，治疗8～12周时呕吐消失、18个月时胃镜已能顺利通过幽门进入十二指肠。

2。手术治疗手术适应症为幽门梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴脓肿或瘘管以及大出血。目前主张手术方式应尽量保守、简单。如需要胃切除者；可行BillrothⅡ式手术，因结核可侵及十二指肠，不宜作BillrothⅠ式手术。术中肉眼判断病变性质有困难时，应行冰冻切片检查，以免误诊为恶性肿瘤而进行广泛切除，或认为肿瘤晚期而放弃手术。手术前后联合应用抗结核药物，以防病变扩散。

预防预后

预后：胃结核诊断治疗及时者预后良好，预防主要是积极防治肺结核。

预防：目前没有相关内容描述。

并发症状

胃结核易侵犯幽门和幽门前区的胃壁组织，当结核性肉芽肿增生形成肿块或大结节时，易造成幽门梗阻并发症。

流行病学

胃结核较为少见，Marshall综合6个系列297例胃肠道结核，胃结核仅有6例，占2%。国内一组报道占3。8%。在所有常规尸解中，胃结核的检出率为0。03%～0。21%。肺结核患者尸解胃结核的检出率为0。34%～2。3%。在胃切除标本中，胃结核约占0。1%，国内吴英杰等在4855例胃手术中发现胃结核13例，占0。27%。一般认为胃结核和其他部位结核一样，在不发达地区和经济条件差的人群中发病率较高。近年来发现在HIV感染者中结核病的发病率增高，其中约50%伴有肺外结核，包括胃结核，而非HIV感染者仅10%～15%有肺外结核。胃结核多见于20～40岁青壮年，女性多于男性。

胃结核是人体各器官结核病中罕见的疾病。绝大多数是继发性的，约半数以上继发于肺结核。发病年龄以20～40岁最多，占81。3%。多数患者表现为不典型的胃十二指肠溃疡或胃癌征象。胃结核的多发部位是幽门部，幽门梗阻为本病的主要表现。部分患者出现上腹部包块，少数表现为上消化道出血。上消化道钡餐透视或胃镜检查无特征性表现，但若经X线证实有瘘管、窦道存在，或十二指肠变形狭窄，幽门梗阻时形态不平滑，胃镜发现溃疡边缘不整齐且呈潜行性，均有助于胃结核的诊断。本病可合并胃溃疡（62。5%）或胃癌（10%），胃镜下钳取活检有较高诊断价值。本例为一老年患者，既往无结核史，而以右下腹包块就诊，确属罕见。对少见病认识不足，医生思路局限，只考虑下腹部疾病是本例误诊的主要原因，若术前重视上消化道疾病，详细询问病史，并行必要的辅助检查，或可明确诊断。