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第二章 白喉（第2页）

（三）人群易感性

普遍易感，易感性的高低取决于体内抗毒素的量。儿童易感性最高;新生儿通过胎盘及母乳获得免疫力，到1岁时几乎全消失。以后随着年龄的增长易感性逐渐增高。由于白喉预防接种的广泛开展，儿童免疫力普遍增强，疾病高发年龄后移。患病后可获得持久性免疫，偶有数次发病者。

人体对白喉的免疫力，决定于血中抗毒素水平。血清中含有0。01mgL即有保护作用。既往采用锡克试验来判定人体对白喉有无免疫性。锡克氏试验阴性，表示机体对白喉感染有免疫性，如为阳性，表示对白喉感染无免疫力。由于该法烦琐，已被灵敏、简便的间接血凝试验及ELISA法所取代。了解人群抗毒水平，有助于预测白喉流行之可能程度，亦可测知预防的效果。

预后：白喉预后好坏与病人年龄、病型、有无并发症和治疗的早晚有关。婴幼儿的病死率较年长儿童和成人为高。重型咽白喉可产生严重中毒性症状，多在病后第2～3周出现中毒性心肌炎，是白喉的主要死因。喉白喉可引起窒息。

五、治疗用药

白喉中医治疗方法中药治疗：中医学对白喉的诊治有丰富的经验。辨证施治以养阴清肺汤为主方（生地、玄参、麦冬、白芍、丹皮、川贝母、甘草等）。国内各地报告了不少单方、验方治疗白喉的经验，如抗白喉合剂、土牛膝、马鞭草、卤地菊等都取得了一定的疗效。

白喉西医治疗方法

1。药物治疗：中毒症状严重者，应给予恰当的对症处理。如烦躁时可给镇静剂，或注射硫酸镁，除镇静外，还能作用于神经细胞的类脂质，从而减低神经细胞与白喉毒素的结合力。激素类药物可减轻症状，如泼尼松龙、地塞米松、氢化可的松等，一般采用中等剂量。并发心肌炎者，可给三磷腺苷40～80mg。大剂量维生素B1和维生素C也有必要。软腭麻痹可给予鼻饲，呼吸机麻痹可给呼吸机呼吸。

（1）白喉抗毒素：抗毒素为治疗白喉的特效药，可以中和局部病灶和血循环中的游离毒素，但不能中和已进入细胞的毒素，因此应尽早、足量应用。对高度可疑或临床病例，不必等待化验结果，应及时给予。抗毒素的剂量应根据假膜的范围、部位、中毒症状的轻重和治疗早晚而定，假膜侵及范围，轻、中型患者用3万～5万U，重型患者用6万～10万U，咽白喉应减量，治疗晚者应加量。

用法：注射前必须先作皮肤试验。皮试阴性者应采取一次足量给予。目前认为静脉注射优于肌内注射。可将10000U的抗毒素溶于5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，15滴min，无反应则可增快到2mlmin、3mlmin，最大可达到4mlmin。静脉注射抗毒素血清量，成人不得超过40ml（10000U的抗毒素为5ml血清），小儿不超过0。8mlkg体重。也可在皮试阴性后，先肌内注射13～12抗毒素量，观察30min，如无反应，再将余量稀释于葡萄糖注射液中静脉滴注。如皮试阳性，则须用脱敏注射法。抗毒血清注射可引起血清过敏反应，其临床表现及处理措施如下：

①血清过敏性休克属：第I型变态反应，虽很少见，但可引起死亡，注射后几分钟内即可发生过敏性休克。应立即静脉注射肾上腺素0。5～1ml，继以皮下注射1ml，同时肌内注射抗组胺类药物，如异丙嗪，病情严重者应尽快静脉滴注氢化可的松或地塞米松。

②即刻发热反应：注射抗毒血清后24h内，可出现发冷、发热反应，给予对症处理即可。如出现过高热反应，可危及患者生命，须迅速采取有效的退热措施并给肌注异丙嗪之类药物。

③血清病：属第Ⅲ型变态反应，多发生于注射后7～14天。系由抗原抗体复合物引起。临床表现有发热、皮疹、血管神经性水肿、淋巴结肿大和关节疼痛等。皮疹最多见，以荨麻疹多见，也可见到麻疹样、猩红热样皮疹，以及红斑及紫癜等。多从注射部位开始，然后遍及全身，患者可感奇痒。近年来由于制品较纯，血清病已很少见。治疗可给苯海拉明或异丙嗪等，连服数天至皮疹消退。重症者亦可用皮质激素类药物。

抗生素：首选青霉素，它能杀灭白喉杆菌。与抗毒素合用，可提高疗效，缩短病程，使病原菌更快地阴转，减少带菌率。剂量为80万～160万U次，2次d肌内注射，连用5～10天。对青霉素过敏者可用红霉素。40～50mg（kg·d），分4次口服，用7～10天。

白喉带菌者的处理先作白喉杆菌毒力试验，阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前，不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行。

2。其他治疗咽白喉伴呼吸道梗阻时，可采用直接喉镜抽取假膜和分泌物;或喉部插管法，可解除喉头部位的梗阻，如假膜已蔓延到气管、支气管，须行气管切开，切开后须严密观察患者，及时抽取分泌物，预防窒息及肺炎的发生。病情好转后及时拔管，以免喉头或气管狭窄。如无条件做气管切开，又须紧急处理时，可用粗针头在颈前中线上，相当于甲状软骨下缘与气管第一环状软骨之间刺入气管，以协助通气。

六、检查化验

1。血象白细胞增多，一般为（10～20）×109L，中性粒细胞比例增加。重者可出现中毒颗粒。

2。细菌学检查在假膜与黏膜交界处涂抹，进行涂片检查和培养（吕氏培养基），常可找到革兰阳性杆菌或白喉杆菌。必要时可作白喉杆菌毒力试验。试验方法较多，可用豚鼠皮内注射法：取豚鼠两只，其中一只于试验前注射250U抗毒素，然后两只豚鼠均皮内注射0。1ml待测菌液（培养于吕氏培养基18～24h后用5ml肉汤洗下来的菌液），24～72h后，如未注射抗毒素之动物注射部位发生红肿与坏死，而注射者无变化，则证明试验菌种有毒力。

3。血清学检查采用荧光抗体法，在荧光显微镜下检测白喉杆菌，可早期诊断。

4。亚碲酸钾快速诊断法。

5。其他检查心电图有助于发现中毒性心肌炎，尿素氮、肌酸酐、肝功能在肝、肾损伤时，出现变化。

6。中毒性心肌炎心电图示P-R间期延长ST-T波改变。

七、鉴别诊断

（一）咽白喉需和下列疾病鉴别

1。急性扁桃体炎起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显;分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。

2。鹅口疮热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剥离。病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。

3。溃疡膜性咽炎咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭。咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

4。传染性单核细胞增多症扁桃体上有白膜，消退慢。涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效。周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。

（二）喉白喉需和下列疾病鉴别

1。急性喉炎儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。麻疹并发喉炎者有麻疹史;急性喉炎起病急，突然呼吸困难。由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认;如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。

2。气管内异物有异物吸入史，当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性。无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。

（三）鼻白喉需和下列疾病鉴别

1。鼻腔内异物常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。

2。先天性梅毒常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜。血清华康氏反应阳性。

3。慢性鼻炎

八、常用药品

1．嘎日迪五味丸

2．那如三味丸