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第四章 腰椎间盘突出02（第2页）

C。手法推搬：术者徒手将患者腰椎置于牵引（拉）状态下施以手法推搬，以使突出的髓核还纳。有效率视操作者而异。

③消除局部反应性水肿：根袖处水肿不仅是引起剧烈根性痛的主要原因之一，且易引起继发性蛛网膜粘连，因此，应设法使其早日消退。

A。类固醇注射疗法：除常用的静脉滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。

B。利尿药：一般口服双氢克脲塞即可。

C。局部按摩：通过使局部肌肉解痉及促进血液循环而达到消除根部水肿目的。

D。理疗或药物外敷：作用与前者相似。

④促进髓核溶解、吸收：这是近年来为部分临床学家所感兴趣的临床课题之一，虽有疗效，但褒贬不一。作者认为，凡今后可能手术的病例均不应选用。当前临**常用的药物有：A。胶原酶：国内已生产，目前处于试用阶段。B。木瓜凝乳蛋白酶：国外多用此药，其副作用较少。

A。病例选择：

a。有效病例：主要是诊断明确的腰椎间盘突出症患者，其病史不短于2个月，行其他非手术保守治疗无效;患者有手术指征，经保守治疗无效;以及经手术治疗效果欠佳者。

b。下述病例不应选择：对木瓜凝乳蛋白酶过敏者;患腰椎间盘突出症并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者;患腰椎间盘突出症，出现足下垂以及**、直肠功能障碍等严重神经症状者;孕妇或14岁以下的儿童。

B。常用药物：临床应用木瓜凝乳蛋白酶。在应用时，将木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸馏水5ml内，使溶液呈2000Uml，5ml溶液内含1万U，相当于木瓜凝乳蛋白酶20mg。人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2～12mg，平均每个椎间盘为4mg，超过180mg，往往可致24h内死亡，平均致死量为0。25mgkg，鉴于退变和突出的椎间盘组织的主要成分是胶原组织，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反应，Sussman及Mann提出应用胶原酶（ase）进行椎间盘溶解。胶原酶为白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。应用时，将胶原酶100～150U溶于4～6ml等渗氯化钠注射液内即可。

C。注射方法：

a。麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但应有监护。

b。术前用药：地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml，静脉注射，以预防过敏反应。

c。注射方法：患者侧卧位，用15cm长的19号针穿刺，距中线右侧10cm，平腰4～5或腰5～骶1间隙，与躯干矢状面呈50°～60°角度进针。当针尖触到纤维环时，可有沙砾样感觉。针通过纤维环进入椎间盘内，摄腰椎前、后位片及侧位X线片，以确定进针的确切位置。理想的针尖位置应在中线经椎弓根的最内侧。然后，用脊髓造影剂1～2ml做椎间盘造影，以确定病变的椎间盘部位和破裂形态。在病变的椎间隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。药物应缓慢注入，时间要在3min以上。椎间盘造影时，若显示两个椎间隙异常，可行两个椎间隙注射，最大剂量为1万U分散注入多个椎间隙，注入药物后留针5min拔出。如果穿刺进针不能通过侧方途径进入椎间隙，则应终止注射疗法。而不能经中线硬脊膜、蛛网膜下隙入路进针入椎间盘。因为，水溶性碘造影剂及高浓度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛网膜下隙出血、蛛网膜炎等神经并发症。

D。术后处理：给患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，应即刻使其平卧，观察有无副作用。首先观察患者皮肤有无毛发运动反应（pilodmdodtor），这是过敏的第1个表现。其他的过敏表现为头晕、恶心、皮肤瘙痒、荨麻疹等。严重者可出现呼吸困难、低血压。出现过敏反应时，应立即用1∶1000肾上腺素0。05～0。1ml静脉注射，亦可用氢化可的松1g静脉滴注。术后用泼尼松（强的松）10mg，共3～5天。

术后患者可感腰背痛，一般持续2～3天，对有严重腰背痛者可做理疗或用肌肉松弛药。原坐骨神经痛可很快缓解。术后第2天即能下地活动或出院。注射后1～6周可从事轻工作，3个月可从事重体力劳动。

E。并发症：髓核化学疗法的并发症发生率为2%～3%。McCulloch统计了北美近1。7万例髓核化学溶解疗法病例，并发症发生率为3。2%。常见的并发症有：

a。过敏反应：暂时性皮疹，发生于化疗后数天，无需特殊处理;暂时性紫癜兼或有低血压，见于化疗后数分钟，激素静脉注射可迅速消退;过敏性反应，化疗后数分钟内出现全身荨麻疹、严重低血压、支气管**，应用激素紧急静脉注射。北美医疗中心曾报道过敏死亡2例。

b。椎间盘炎：可为化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎。前者对抗生素有效，后者原因不清，表现为腰背痛和椎间盘高度明显减小。

c。灼性神经痛：因穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通过损伤部位渗透入神经纤维内所致。

d。继发性椎间孔或椎管狭窄：经化疗后，50%的病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小，压迫神经根。由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可引起局部椎管狭窄，称为髓核化学溶解后的椎管狭窄症。表现为化疗后早期症状明显缓解，但后期又出现原先的症状。鉴于这一情况，国内大多数医院都没有开展髓核化学溶解疗法。

⑤促进腰部肌力恢复：对非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复。

2。腰椎间盘突出症的手术疗法

（1）病例选择：

①手术适应证：

A。对诊断明确，经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者，应及早施术，以防继发粘连性蛛网膜炎。

B。以马尾神经受累症状为主，病情严重，已影响基本生活者。

C。症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。

D。有椎管探查手术适应证者，包括伴有椎管狭窄的病例等。

E。其他，如某些职业需要其腰椎活动正常（运动员、舞蹈演员及野外工作者等）或有其他特殊情况者。

②非手术适应证：

A。对诊断不明确又无椎管探查指征者不宜施术。

B。对有手术、麻醉禁忌证者，不应施术。

C。对有非手术疗法适应证者，不宜先施术。

D。有腰椎间盘突出并兼有较广泛的纤维织炎、风湿等症状者。

E。临床疑为腰椎间盘突出症，但影像学特殊检查未见有特殊征象者。

（2）麻醉与体位：

①麻醉：麻醉方法各家要求不一，临**常用的有全身麻醉、硬膜外神经阻滞麻醉、腰椎麻醉、针刺麻醉、局部麻醉和复合麻醉等;后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身辅助麻醉等。目前以全身麻醉为多选。但术者应明确：麻醉的根本目的是使患者在无痛下顺利完成手术。因此，术者需要根据自己的经验和术式选择有效的麻醉方法。