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第十八章 烧伤感染的治疗措施（第3页）

⑺创面变化：结合创面的变化可以诊断侵袭性感染多表现为分泌物增多且有特殊气味焦痂潮解脱落肉芽水肿溃烂痂下积浓等

⑻坏死斑：创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑呈暗红色或灰黑色坏死斑可由细菌或真菌引起是预后不良的指征

⑼实验室检查：血象白细胞突然上升到20×109升或下降到4×109升以下是诊断感染的较特异指征血小板突然降至低水平诊断价值较高若并发DIC则血小板下降更明显侵袭性感染导致各脏器损伤出现相应的表现如血糖升高血胆红素升高血肌酐升高等

三、全身性真菌感染的临床表现

1病史

存在全身性真菌感染的诱因常见的有：

创面潮湿真菌易于在创面上繁殖多由于气候潮湿及创面处理不当所致

病情严重烧伤面积大病程长由于长期消耗机体抵抗力减弱免疫功能低下容易发生全身性真菌感染多在三周左右发病但一周内发病者也存在

大剂量应用抗生素或创面外周磺胺嘧啶银可能导致耐药菌株和真菌的二重感染随着广谱抗生素的应用真菌感染发生率有所增加也说明了这一点

创面处理不当如坏死组织没有及时清除易发生严重真菌感染导致败血症

其他因素如糖皮质激素治疗全静脉营养静脉导管发生真菌静脉炎及已经发生细菌性败血症等因素都是全身性真菌感染的诱因

2临床表现

⑴精神状态：多为兴奋状态有时出现幻觉谵妄淡漠或神志恍惚有时却完全正常神志清醒构成“若有若暗”的表现严重者最后也可昏迷

⑵体温：多为稽留热或弛张热夜间一点左右达高峰发热前有轻微的寒颤晚期或临终前可出现低体温状态

⑶脉搏心率增快与体温波动相适应有时达140次分后期心力衰竭或心搏骤停

⑷呼吸明显加快（40～50次分）甚至出现呼吸困难真菌侵袭肺部时可闻及干湿性罗音X线检查有肺纹理增粗或有棉团样阴影

⑸消化道表现：多数病人食欲不振恶心吞咽困难水样腹泻粘液样便或柏油样便口腔粘膜出现炎症溃疡或形成不易脱落的伪膜涂片及培养均可发现真菌痰液粘稠呈胶冻状

⑹血压：临终前血压渐下降

⑺创面变化：真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑呈圆形或不规则形在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑色结节活检可发现真菌

3实验室检查

⑴血象检查：白细胞均增高可达20000mm3以上白细胞有类白血病反应在末梢血片中可见晚髓细胞或髓细胞血小板计数正常红细胞计数和血红蛋白含量下降

⑵尿培养和镜检：取尿液做真菌检查必须使用新鲜尿管收集标本或采取无菌操作方法收集中段尿否则尿液污染出现阳性结果意义也不大一般尿培养阳性较血培养阳性时间早2～3在

其他体液培养也可作为诊断全身性真菌感染的参考如粪便痰及创面及分泌物

⑶血培养：动脉血培养阳性率较高凡一次血培养阳性创面活极阳性可作为诊断论据

⑷活检：作创面活组织检查时要注意无菌操作防止污染若焦痂下及邻近活组织检查发现真菌生长即可诊断为侵袭性真菌感染

四、厌氧菌感染的临床表现

1破伤风杆菌感染

烧伤病人创面污染较严重常有深层组织坏死容易并发破伤风为防止发生破伤风除积极清创处理创面外伤后常规注射TAT1500μ大面积烧伤病人于伤后一周再加强注射一次

若发生破伤风治疗应给予大剂量TAT镇静剂及抗生素

2气性坏疽

电烧伤或其它浓度烧伤由于存在体液丢失或休克创面深层组织坏死梭状芽胞杆菌容易生长繁殖导致气性坏疽临床表现有患部沉重有包扎过紧感肢体明显肿胀有捻发音局部X线显示有气体分泌物涂片镜检发现革兰氏阳性芽胞杆菌

气性坏疽的预防关键是彻底清创深部组织坏死用3%过氧化氢冲洗预防性应用青霉素一旦确认气性坏疽应立即手术清除坏死组织必要时行截肢术全身应用青霉素或红霉素全身支持疗法

3无芽胞厌氧菌感染

厌氧菌感染主要来源于病人自身特别是肠道从感染者身上分离出的厌气主要包括脆弱类杆菌产黑色素类杆菌梭形杆菌消化球菌厌氧菌感染多与需氧菌感染同时存在诊断靠分泌物的典型粪臭分泌物或血培养阳性

五病毒感染的临床表现

随着病毒检查技术的提高对病毒感染的报道日见增多烧伤病人常见的病毒感染有单纯疱疹病毒感染首先出现水泡样疱疹也可为出血性疱疹继而溃烂坏死一般多发生在深Ⅱ度创面上也可见于正常皮肤轻者可自行恢复重者形成侵袭性感染侵犯内脏导致死亡活检可发现核内包涵体也可分离出病毒血管学检查可发现中和抗体及补体结合抗体