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第九章伤寒夹证 第十三节夹痨伤寒（第2页）

或四物汤加味为治。故治劳过用大寒。则愈虚其中。过用大热。则愈竭其阴。惟滋阴降火。以澄其源。化痰和血。以洁其流。虽有外感表邪。解表之中。仍须理劳。若外感轻微而心虚者。主以归脾汤。脾虚补中益气汤。

肺虚生脉散。肝虚逍遥散。肾虚地黄汤。若肺脾兼病。邪郁劳嗽。食少痰多。便溏溺涩。清宁膏。（生地十两、麦冬六两、制白术六两、桔梗四两、米仁十两、炒川贝二两去心、橘红一两、薄荷三两、桂圆十两、去壳核、米仁川贝薄荷、研细末、桂圆捣烂、余药煎去、滓搅和收炼成膏、噙化咽下。）肝肾俱虚生熟地黄丸。生地熟地各五两、白芍、茯苓、天麻、地骨皮、元参各一两五钱、川芎一两、当归、石斛、黑豆各三两、为末蜜丸、白汤送下三钱。心肺俱虚。人参养荣汤（方见前）气血两虚八珍汤。（方见前）任劳伤肾。困乏精虚。阴阳两虚者。十补丸（熟地八两、莲肉、淮药各四两、附子、肉桂、泽泻、丹皮、五味子各一两、鹿茸三两、制为末、炼蜜捣千下丸、滚水下三五钱）至脾肾俱虚者。补脾之中。加以沉香、砂仁。壮肾之中。

加以五味、肉桂。若风劳郁劳。当辨脉证调治。传尸劳瘵。以黑虎丹三方。初服黑虎丹。下诸般劳虫。

黄白可治。青黑不治。（真西黄一钱、真阿魏一钱、南木香三钱、鸡内金焙二钱、真雷丸三钱、为细末、用使君子二两、研细和前药一两、面糊为丸任用。）次服小红丸。通肠逐虫。继前药之不及。脉数实者可用。（锦纹大黄一两、晒脆为末、和前药末一两、炼白蜜丸、朱砂为衣听用。）三服打虫化积丸。逐虫未尽。脉沉实者可用。（大黄末三两、和槟榔末三两、黑丑末三两、面糊为丸听用。）以此三方。取下恶物。烧以烈火。埋之深坑。葱粥调养。

以希徐复其元。各随脏腑见证用药。当滋补药中。加青蒿、百部、乌梅、朱砂之类。近世多有以四物加知柏治劳。不知四物皆阴。行秋冬之令。非所以生万物者也。且血药常腻。非痰多食少者所宜。血药常润。

久用必致滑肠。况知柏苦寒。能泄实火。名曰滋阴。其实燥而损血。名曰降火。其实苦先入心。久而增气。

反能助火。至其败胃。固不待言。亦不可不知也。

【秀按】大抵外感寒热。齐作无间。兼内伤寒热。间作不齐。外感头痛。如破中裂。兼内伤头痛。时作时止。外感恶寒。虽近烈火不除。兼内伤恶寒。得就温暖即解。外感恶风。不耐一切贼风。兼内伤恶风。偏恶些少隙风。外感发热。无有休息。直待汗下方退。内伤发热。昼夜不常。略自袒裸似凉。外感筋骨疼痛难支。便着床褥。内伤四肢不收。无力倦怠。间有气衰火旺。日久变成骨消筋缓。为痼疾也。内伤神思昏倦。语言懒惰。先重而后轻。外感神思壮猛。语言强健。先轻而后重。内伤手心热。手背不热。外感手背热。手心不热。

内伤证显在口。故口不知味。外感证显在鼻。故鼻息不利。此劳伤兼外感。外证之鉴别法也。阴虚于下。逼阳于上。两颧发红。面唇亦红。即仲景云。其面戴阳者。下虚故也。

【廉勘】虚劳之辨证尤详者。莫如汪缵功之论曰。虚劳一证。皆由内伤。如酒伤肺。则湿热薰蒸。肺阴消烁。好色伤肾。则精血空虚。相火无制。思虑伤心则血耗。而火易上炎。劳倦伤脾则热生。而内伐真阴。惟忿怒伤肝有二。郁怒则肝火内炽而灼血。大怒则肝火上升而吐血。此五者。皆能劳其精血。《道经》云。涕唾津精汗血液。七般灵物皆属阴。阴虚内热。而成虚劳之证。大约酒色为多。然有童子未室。而患此证者。或由先天不足。或禀母气阴虚。其师尼寡妇。室女愆期。气血郁结。致寒热如疟。朝凉暮热。饮食不思。经期不准。或致闭绝。而成此病者。多由郁火内蒸也。方书言此证者。皆以气虚血虚。阴虚阳虚。混同论治。不知气虚者。面白无神。言语轻微。四肢乏力。脉来微弱。阳虚者。体冷畏寒。手足逆冷。溺清便溏。脉沉小迟。此二者。能服参温补。乃为受补可治。此气虚阳虚之证也。虽血脱亦有补气之法。乃指卒暴失血。素非血虚之人。如妇人新产之类耳。其余患此证者。皆纵欲伤阴居多。其为病也。在肾则为腰脊腿。或攸隐而痛。为骨蒸盗汗。

或至夜发热。为遍身骨。或疼痛如折。为梦泄遗精。或耳中鸣。为足心热。在心则为惊悸怔忡。为掌中干热。为虚烦不寐。或梦魇不宁。为口苦舌干。或口舌糜烂。在肺则为痰嗽干咳。为气逆喘促。为鼻中气热。为颧红吐衄。甚则吐涎白沫。侧眠咽痛。音哑声嘶。在肝则为寒热如疟。为颈项瘰。为胁胀肋疼。为两目涩痛。为头晕眼花。为多怒。为吐血。在脾则为食减不化。为恶心呕吐。为胀满腹疼。为肠鸣泄泻。肌肉消瘦。

此皆五脏虚劳之本证。《经》云。治病必求其本。须审其因何致损。何脏受伤。如因于色者。则知肾伤。纵有他经夹证。亦当补肾为主。而兼治夹证。若因于酒者。以清肺为先也。

【炳章按】景岳曰。虚损之症。必有所因。而似损非损之症。其来则骤。盖以外感风寒不为解散。而误作内伤。或用温补。或用清凉。或用消导。以致外邪郁伏。久留不散。而为寒热往来。及为潮热咳嗽。其证全似劳损。若用治损之法。滋阴等剂以治。愈更留邪。热蒸日久。非损成损矣。欲辨此者。但当审其并无积渐之因。

或身有疼痛。而微汗则热退。无汗则复热。或见大声咳嗽。脉虽弦紧。而不甚数。或兼和缓等症。则虽病至一二月。而邪有不解。病终不退者。本非劳损。误治以假弄真也。如寒热往来不止者。宜用一二三四五柴胡等饮。斟酌用之。兼咳嗽者。柴陈煎。若脾肾气虚。而兼咳嗽者。金水六君煎。或邪有未解。而兼寒热者。仍加柴胡。（诸方均见景岳《新方八阵》。）有一种血分郁滞。气行而血不行。徒为蒸热。俟蒸气散。微汗而热退者。

此宜活血为主。总之外感多而虚劳少者。以解外感表邪为重。惟避忌刚燥伤阴之味足矣。若外感轻微内虚甚者。则阳虚护阳。阴虚滋阴。见证施治。必须详辨属虚属实。属寒属热。斟酌尽善。庶几不误治矣。

又按吴又可曰。凡人向有他病羸。或久疟。或内伤瘀血。或吐血。便血。咳血。男子遗精白浊。

精气枯涸。女人崩漏带下。血枯经闭之类。以致肌肉消烁。邪火独存。故脉近于数也。此际稍感疫气。

医家病家。见其谷食暴绝。更加胸膈痞闷。身疼发热。彻夜不寐。指为原病加重。误以绝谷为脾虚。以身痛为血虚。以不寐为神虚。遂投参、术、归、地、茯神、枣仁之类。愈进愈危。知者稍以疫法治之。发热减半。不时得睡。谷食渐进。但数脉不去。肢体时疼。胸胁锥痛。过期不愈。医以杂药频试。补之则邪火愈炽。泻之则损脾坏胃。滋之则胶邪愈固。散之则经络益虚。疏之则精气愈耗。守之则日削近死。盖但知其伏邪已溃。表里分传。里证虽除。不知正气衰微。不能托出。表邪留而不去。因与血脉合而为一。结为痼疾也。

肢体时疼者。邪与荣气搏也。脉数身热不去者。邪火病郁也。胁下锥痛者。火邪结于膜膈也。过期不愈者。凡疫邪交卸。近在一七。远在二七。甚至三七。过此不愈者。因非其治。不为坏症。即为痼疾也。夫痼疾者。所谓客邪胶固于血脉。主客交浑。最难得解。且愈久益固。治法当乘其大肉未消。真元未败。急用三甲散。（鳖甲、龟甲炙各一钱、炒穿甲、蝉衣、僵蚕、牡蛎、当归各五分、虫三个、炒白芍七分、甘草三分、为末、水二钟、煎八分、滤清温服。）多有得生者。若素有老疟。或瘅疟者。加牛膝首乌各一钱。若胃弱作泻者。各药宜用九蒸九晒。若素有郁痰者。加贝母一钱。老痰者。加栝蒌霜五分。若呕者勿用。若咽干作痒者。加花粉知母各五分。若素有干咳者。加甜杏仁捣烂二钱五分。若素有内伤瘀血者。倍虫。加桃仁研一钱。是证外感夹体虚。若非审慎周详。一或误治。死生随之。

【荣斋按】本节俞氏所讲，侧重内伤虚劳，对于“夹劳伤寒”很少提及，形成脱离主题的一篇作品。廉臣先生引汪缵功一段学说，更是单纯的虚劳文本。我认为“夹劳伤寒”，首先应明确的是虚劳病患而患了伤寒；既不是因伤寒而变成的虚劳，更不是单纯的虚劳症。确定了主题，再帮助夹劳伤寒的证治，自然不致“喧宾夺主”

了。为了要搞清这个问题，特转录戴麟郊的四损、四不足两篇文本，以作补正。《四损篇》说∶“大劳、大欲、大病、久病后为四损，气血两虚，阴阳并竭，复受温邪，正虚则邪入愈深，邪深则传化难出，汗下伤正而正脱，补助郁邪而邪锢，多不可治。当此两难之际，于是乎有补泻合用之法，有先补后泻之法，先泻后补之法。凡人参败毒散，黄龙汤，竹叶石膏汤，皆补泻合用之法也；先用补剂，后施汗下，先补后泻之法也；先用汗下，后施补剂，先泻后补之法也”。四不足篇说∶“四损由人事，四不足由天禀，四损在临时，四不足在平素；然四不足亦有由四损而来者，不得谓四损外便无不足也。四不足者，气、血、阴、阳也。气不足者，气不足以息，语言难出也；感邪虽重，反不成胀满痞塞，凡遇此症，纵宜宣伐，必以养气为主。血不足者，面色痿黄，唇口刮白也；感邪虽重，面目反无阳色，纵宜攻利，必以养血为主。阳不足者，或四肢厥逆，或肌体恶寒，恒多泄泻，至夜益甚，或口鼻气冷，受邪虽重，反无发热苔刺烦渴等证；纵宜攻利清热，必先之以温补，待其虚回，实证全见，然后以治热之法治之。阴不足者，自然五液干枯，肌肤甲错，感邪虽重，应汗不汗，应厥不厥，纵宜汗下，必先之以养阴，待其阴化津回，邪多不治自退；设有未退，酌用清利；攻之若早，其病益甚。”在这里，帮助了“夹劳伤寒”的治法，是∶必须在邪、正、虚、实夹杂的情况下，衡量其轻重缓急，作出“养正以达邪”“祛邪以安正”的兼筹并顾方法；掌握“邪去而正不伤”的原则，以符合治疗“内伤夹外感”最理想的要求。绮石理《虚元鉴》说∶“有平素劳倦伤血，瘀积胃络，兼受风寒，病邪迫血，火不得降，以致吐血衄血，不可以弱证施治；若投凉剂，则寒愈结而血难止。只宜散其风寒，少加调血归经之品。使邪外泄，而火下降，则血自止矣。”这更是很好的一个启示。