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第四章 腰椎间盘突出02（第4页）

c。神经功能障碍进展迅速者。

d。严重的根性麻痹。

e。有出血素质者。

f。以下腰椎不稳为主者。

g。曾有椎管内手术病史者。

h。老年人、幼儿、孕妇及精神失常者。

B。应慎重选择的病例：

a。合并有腰椎椎管狭窄症者。

b。合并侧隐窝狭窄者。

c。中央型或中央旁型髓核突出或脱出者。

C。麻醉与体位：一般均采用局部浸润麻醉。患者俯卧于可穿透X线的手术台上（一般为C臂带荧光屏增强装置及电视的X线机），并注意对患者非照射部位的保护。

D。术式：

a。定位：原则上应采用术中透视定位，并不断旋转C臂来观察腰椎结构，直达患节上、下椎体平行，椎节清晰为止，并于体表处划出标记。无带荧光增强装置的X线机时，应设法行术中或术前摄定位片来取代。

b。穿刺及椎间盘造影：定位后再行皮肤消毒，局部麻醉（最好有麻醉师在旁）。之后，用18号穿刺针（带芯），于骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎间隙中心部，并立即行椎间盘造影以确认后纵韧带是否破裂及髓核是否脱至硬膜外。

c。引入导针及扩张管：先拔除针芯，将特制的导针顺穿刺针孔插至头部，再用尖刀于导针经皮处切一小口，用小号钝头扩张器套于导针外方，并向深部插入，使其头部抵达纤维环的后侧方处。与此同时，应不断检查导针是否向深部移动，并加以校正，切勿让其刺穿椎间隙。

d。引入环锯：先将扩张管尾部接头取下，再接上引导套管以增加其长度，再次确认该导管头部位于侧后方纤维环处后，沿导管插入环锯达同一部位，并拔除导管及扩张管。

e。锯穿纤维环：用（小号）环锯将纤维环锯穿。此时，如患者有痛感，可推注局部麻醉液少许，或给予止痛剂;如患者出现下肢放射痛，表明触及脊神经根，应调整导管头部位置。

f。摘除髓核：通过切开的纤维环，先用椎间盘内镜检查，再用直的或弯的髓核钳摘除破裂的髓核。由于髓核钳的长度较导管长2cm，因此，在操作上较为安全，如能确认导管位置准确，无透视下亦可操作。与此同时，尚可用动力刨切除及吸出髓核组织，平均每例可切除4～6g髓核组织。切除干净后应再次用椎间盘内镜观察、判定。

g。拔出导管，闭合切口：术毕即将导管拔除，缝合皮肤（1针即可）。

E。术后处理：休息数天后可逐渐下床活动。

④环锯法（或经黄韧带）切除椎间盘：亦为近年来国内外已开展的术式，其优点是手术切口小、损伤轻，但有与前者相似的缺点，在选择时应酌情考虑。

A。手术适应证：主要是诊断明确的腰椎间盘突（脱）出症，此外亦可作为椎管或根管探查的方式之一。

B。麻醉与体位：一般多选择局部浸润麻醉，患者取俯卧位。

C。手术步骤：

a。切口及暴露椎间隙：根据术前临床及X线片定位后，在患侧做一正中旁3～4cm长的纵形切口（探查2节以上者可酌情延长），向下分离，并锐性剥离患部骶棘肌，暴露椎板，再显露椎板间隙。

b。放置环锯（或切除黄韧带）：用弧形拉钩（或内镜式自动拉钩）将切口撑开，取环锯（外口直径约1。2～1。5cm左右）放置于椎板间隙外侧处，并调整好控制环（或显露黄韧带，准备用尖刀切除）。

c。暴露椎管：随着环锯向深部钻动，当控制环显示预定深度时即停止钻动（椎板厚度一般为4～4。5mm），取出环锯，用弧形凿或其他工具将钻穿的椎板取出，即显露出硬膜囊（或对黄韧带采用尖刀切除）。以保持视野清晰。

d。探查椎管侧、前壁：先用神经拉钩或小号脑压板轻轻将硬膜囊推（牵）向对侧，即显露脊神经根部，以此为中心找寻致压性病变，并判定根管的内径及脊神经根受压情况。操作时注意勿伤及脊神经根周围的动、静脉血管支。

e。切除髓核：对明确显露于视野处的脱出髓核，可用髓核钳直接取出;对突出者，则需用尖刀切开后纵韧带，再将薄型髓核钳小心伸入韧带下方摘除髓核。为避免误伤周围组织，切忌急躁，一般可分数次摘除干净。对局部出血，可用冰盐水冲洗，或用吸收性明胶海绵压迫之。

f。依序缝合切开诸层。

D。术后：早期做肢体功能锻炼，拆线后即可下地行走（或上一石膏腰围），并注意加强腰背肌锻炼。

⑤后路椎板切除+椎间盘摘除术：此为临**最为常用的传统术式，因此，每位骨科医师均应全面了解，并通过实践争取较熟练地掌握，在此基础上再开展其他术式。

A。手术适应证：

a。诊断明确的各型腰椎间盘突（脱）出症者，尤其是合并有腰椎椎管狭窄症、需同时后路减压者，可一次完成手术。

b。合并有椎体后缘骨赘形成或髓核骨化者。

c。合并有腰骶段蛛网膜下隙粘连需同时行蛛网膜下隙松解术者。

d。对诊断不清，有椎管探查适应证者亦可施术。

B。麻醉及体位：以全身麻醉及局部麻醉为主，亦可采用硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞。患者俯卧位，或取侧卧位。

C。术式：