奇点小说

第四章 腰椎间盘突出02（第5页）

a。定位：根据临床体征、CT或磁共振检查等确定病变椎节后，再拍摄定位片，并在患者体表处做上标记，以免开错椎节。因定位错误而引起手术失败者并非少见，占再次手术患者的20%以上。因此，必须引起高度重视。

b。切口、显露椎板及暴露椎管：同椎管探查术。暴露1或2节椎间隙，一般少有超过3节者。

c。探寻病变：即使临**十分典型的患者，在暴露椎管后也仍应避免先入为主的观念，再次对椎管内进行探查后方可施术。其步骤如下：

用冰冷的生理盐水冲洗术野：清拭手套后，术者用小指或食指顺硬膜囊背侧面由上向下滑动（轻轻加压，以不引起患者疼痛为原则，切忌重压），以判定于椎管前方或侧前方有无突出物（位于椎间隙处的突出物，95%以上系髓核，而两个椎间隙之间部位的肿块，则以肿瘤为多见）。

以手触及突出物处为中心，将硬膜囊用脑压板或神经剥离子牵向一侧，在直视下观察该突出物是否为髓核（或其他病变）。

手指探查阴性者，则先从暴露脊神经根处开始进行探查。为避免误伤神经根及周围的血管，一般先用条状脑棉将其保护，之后依序对其上、下、内、外等部位进行探查，以找出髓核突（脱）出的部位;在根部周围无阳性发现时，再向其他部位探查。

探查中应注意血管及小关节畸形，注意有无肿瘤。如硬膜囊前壁与脱出的髓核形成广泛粘连无法分离时，则无需勉强操作。同时，应注意最外侧型的髓核脱出，并酌情将侧方椎管侧后壁切除直达小关节内侧，在直视下切除髓核，此常引起漏诊或被忽视。

d。摘除髓核：

一般方式：易显露的髓核可在直视下用髓核钳挟出。对髓核突出者，应先采用神经剥离子及脑棉条将其周围保护（防止脊神经根滑入），用尖刀“十”字切开后纵韧带，再插入薄型髓核钳，由浅及深（达椎间隙中部）将突出、变性的髓核摘除;之后，将吸收性明胶海绵做成细条状插入椎间隙起止血保护作用。冰盐水冲洗后，再做进一步观察，如无异常所见即完成手术。

严重粘连型：约5%左右的脱出髓核与硬膜囊形成十分牢固的粘连。如位于侧方或侧前方，应设法尽量分离松解，以不伤及硬膜囊为原则，必要时可锐性分离。对位于前方中央或中央旁者，则需先切开后方硬膜囊暴露蛛网膜下隙，进一步明确诊断后，用薄脑棉片将马尾神经分向两侧加以保护（中央旁型者则牵向健侧），此后再纵形切开腹侧硬膜囊（或+后纵韧带）而显露脱（突）出的髓核，并用薄型髓核钳小心将其摘除。腹侧切口切勿过长，一般0。5～0。6cm。摘除术毕，腹侧切口深部留置吸收性明胶海绵一小片（切勿进入椎管），而后缝合硬膜囊背侧切开处。

脱入根管者：无粘连者容易摘除;对伴有粘连而松解又感困难者，可将根管后壁凿开（或咬除），在直视下切除之，一般多无困难。

e。处理其他致压物：

合并椎管狭窄者：应扩大椎板切除范围，对小关节变形者，可行部分切除。

合并椎体后缘骨刺者：如超过3mm以上，可酌情凿除;如不超过3mm，或是位于非致病椎节，则无须手术。

合并血管畸形者：应慎重处理，对形成血管瘤（以海绵状血管瘤为多）者，在结扎前应先设法阻断血供，在证明对脊髓供血无影响时，方可将其结扎。

合并蛛网膜下隙粘连者：可酌情行粘连松解术。

f。椎管探查：除切除患节髓核外，尚应对邻近椎间隙进行探查（一般为腰4～5与腰5～骶1），约10%以上的病例表现为双节突出。对硬膜腔内有造影剂残留者（碘苯酯等），应在术中将其抽除。术中切勿将脑棉、线头及碎骨片等残留在椎管内。

g。植骨融合：除非合并严重的下腰椎不稳者，一般可以不植骨融合，以防继发椎管狭窄症;但椎节松动者，尤其是年龄较轻者，多需植骨融合。

h。Cage植入：为近年来开展较多的术式，可从侧方斜向插入椎节，较安全有效。

i。闭合切口：依序缝合切开诸层。

D。术后：拆线后上石膏腰围下床活动，并注意腰背肌功能锻炼。

（7）手术失败病例的原因及其对策：首次手术失败，需二次施术的发生率与手术者的经验与水平关系密切，文献报道自1%至10%不等，个别报道可达20%，因此，每位矫形外科医师都必须注意预防。在处理上必须明确：在任何情况下都不要认为自己一定能够解决前面未能解决的问题。

①失败原因：手术失败主要是由于：

A。定位错误：约占20%～30%。

B。无阳性发现：占18%～25%。主要为诊断失误，未找到病变，以致症状仍存在。

C。术中出血中止手术：多因静脉丛出血致视野不清而中止手术，以显微外科术式为多见。占10%左右。

D。术中误伤：以根性误伤为多见，约占8%;其次是前路手术误伤骶中神经引起**，约占5%～8%;再次是误伤硬脊膜，约占5%。

E。继发性椎管狭窄：以并用植骨者为多见，约占5%～10%。

F。其他：包括前路手术的血管、内脏损伤，麻醉意外，以及电凝器上电极板的电击伤等均可遇到。

②处理对策：

A。应通过各种检测手段进一步明确诊断。

B。对有再手术适应证者，应按常规于术前及术中进行定位。

C。高度重视，并集中人力、挑选适用的器械以及利用其他优势以保证再手术的顺利进行。

D。对无手术适应证者，或术者技术经验不足时，切勿勉强施术，尤忌抱着试试看的侥幸心理。

E。对永久性损伤应采取其他相应的措施。

（8）术后处理：除一般注意要点外，应强调早期腰背肌锻炼、防止外伤及剧烈运动。

3。后中路椎间盘镜（MED）治疗腰椎间盘突出症后中路椎间盘镜（midoscopiED）手术是由美国SofamorDanek公司于1998年研制的微创技术，为患者提供了一种损伤小、恢复快且疗效确切的手术方法。国内自1999年开始引进，目前已在各地得到较广泛的应用。